Samenwerking in de zorg vindt in toenemende mate plaats, in verschillende vormen en om verschillende redenen. Zowel binnen de eerste- en tweedelijnszorg als tussen eerste- en tweedelijnszorgaanbieders. Samenwerking tussen zorgaanbieders kan zijn ingegeven door verschillende redenen, zoals kwaliteitsnormen (onder andere volumenormen), financiële argumenten (kostenbesparing), cliëntbelang of personeelsschaarste.
Een voorbeeld van samenwerking binnen de tweede lijn is samenwerking tussen academische en perifere ziekenhuizen om hoogspecialistische zorg dichter bij de cliënt te kunnen leveren. Ook vindt samenwerking plaats tussen zelfstandige behandelcentra, ziekenhuizen en (vrijgevestigde) medisch specialisten die bepaalde laagrisico ingrepen uit naam van het ziekenhuis uitvoeren in het betreffende zelfstandige behandelcentrum. Afhankelijk van het precieze zorgpad wordt gekozen voor onderaanneming tussen zorgaanbieders of verwijzing van de cliënt van de ene naar de andere zorgaanbieder. Bij de keuze van de juridische vormgeving spelen ook de declaratieregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een rol.
Regeling NZa medisch-specialistische zorg – NR/REG-2103a, par. 32 (https://puc.overheid.nl/nza/doc/ PUC_320022_22/)
Samenwerking tussen de eerste en tweede lijn vindt bijvoorbeeld plaats door uitbesteding van laboratorium diagnostiek en beeldvormende diagnostiek door de huisarts aan respectievelijk ziekenhuislaboratoria en de afdeling radiologie van het ziekenhuis.
Laboratoriumdiagnostiek kan in eenvoudige gevallen en indien de huisartsenpraktijk daartoe is uitgerust ook plaatsvinden binnen de huisartsenpraktijk. Tevens kan de huisarts daarvoor een zelfstandig laboratorium inschakelen dat geen deel uitmaakt van een ziekenhuis. Over de diffuse rechtsverhouding tussen huisarts, patiënt en laboratorium bij het aanvragen van laboratoriumdiagnostiek door de eerste lijn: J.M. van der Most, “Laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts en het eigen risico in de zorgverzekering”, TvGR 2018 (42), p. 109 – 119; Reactie hierop van Dr. A.P. van Rossum, Dr. W.P.H.G. Verboeket-van de Venne & Dr. W.P. Oosterhuis, TvGR 2020 (44), p 375 – 378; Naschrift Van der Most bij reactie Van Rossum c.s., TvGR 2020 (44), p. 378 – 380.
Een ander voorbeeld is netwerkzorg bij chronische ziekten, waarbij huisarts en medisch specialist continu samen rondom de cliënt staan en het zwaartepunt van verantwoordelijkheden tussen beiden kan verschuiven. In het kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZoJP)
https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/
worden in toenemende mate zogenaamde 1,5-lijnszorg-initiatieven gestart, waarmee wordt gedoeld op zorgverlening op het grensvlak van de eerste en tweede lijn. Dit krijgt onder andere gestalte door meekijkconsulten waarbij de huisarts een medisch specialist in de huisartsenpraktijk als consulent betrekt bij de zorgverlening aan de cliënt.
Andere partijen dan zorgaanbieders, zoals leveranciers van medische hulpmiddelen, staan tegenwoordig vaker in direct contact met de cliënt bij het vervullen van hun rol in de zorgverlening. Door nieuwe technologie kan bepaalde zorgverlening of monitoring van de cliënt ook in de thuissituatie plaats vinden. Denk bijvoorbeeld aan thuisdialyse waarbij het dialyseapparaat gegevens naar een website stuurt waardoor de dialyseverpleegkundige van het ziekenhuis in de gaten kan houden of de cliënt thuis daadwerkelijk dialyseert. Op privacyaspecten bij de inzet van medische hulpmiddelen en eHealth wordt specifiek ingegaan in Hoofdstuk 6.
Soms merkt de cliënt niet zoveel van de samenwerking. Hij levert bijvoorbeeld zijn urine in bij de balie van de huisarts en wordt door de doktersassistent gebeld over de uitslag. Als hij er wel wat van merkt, is hij zich er vaak niet (voldoende) van bewust wat er in het kader van de samenwerking met zijn persoonsgegevens gebeurt.
Over het delen van persoonsgegevens van cliënten bij samenwerking en de juridische verantwoordelijkheid ten aanzien van die gegevens bestaan ook bij zorgaanbieders regelmatig misverstanden. In deze paragraaf bespreken we of de wijze waarop zorgpartijen samenwerken of diensten aan elkaar verlenen invloed heeft op de persoonsgegevens die zij onderling mogen delen en de verantwoordelijkheden ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens van de cliënt. Ook geven we een checklist met aandachtspunten ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens bij samenwerking. Die aandachtspunten kunnen dienen als kapstok voor het maken van heldere afspraken over gegevensverwerking tussen de betrokken (zorg)partijen in de praktijk.
Voordat we in 4.5.2 ingaan op de verschillende vormen van samenwerking, de invloed daarvan op gegevens die mogen worden gedeeld en de verantwoordelijkheid ten aanzien van de gegevensverwerking, wordt eerst ingegaan op de begrippen ‘zorgaanbieder’ en ‘hulpverlener’. Deze begrippen lijken synoniem omdat ze in de praktijk veelal samenvallen; niettemin zijn ze verschillend. Dit blijkt met name bij samenwerkingsrelaties in de vorm van onderaanneming (zie 4.5.2).
Het begrip zorgaanbieder in diverse zorgwetten
Allereerst het begrip zorgaanbieder. Dit is inmiddels een kernbegrip in vele zorgwetten, waaronder de Wabvpz (en na inwerkingtreding ook de Wegiz). Deze wet ontleent het begrip zorgaanbieder aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
De Wkkgz definieert ‘zorgaanbieder’ als een instelling
Onder ‘instelling’ verstaat de Wkkgz een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent, een organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of doen verlenen alsmede een natuurlijke persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen (art. 1 lid 1).
dan wel een solistisch werkende zorgverlener.
Art. 1, eerste lid Wkkgz.
Organisatorische verbanden die binnen een instelling een deel van die zorg verlenen, worden onder de Wkkgz niet beschouwd als aparte zorgaanbieders, maar gezien als onderdeel van het ‘grotere organisatorische verband’ van die instelling.
Art. 1, zesde lid Wkkgz: ‘Een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent, wordt niet aangemerkt als instelling in de zin van deze wet.’
Bijvoorbeeld een ziekenhuis dat gebruik maakt van de diensten van een extern laboratorium of medisch specialistisch bedrijf. Voor de Wkkgz worden zij niet aangemerkt als een zorgaanbieder ten aanzien van de zorg die ze leveren aan het ziekenhuis. Zij worden beschouwd als onderaannemers die onder het begrip zorgaanbieder (de ‘hoofdaannemer’) vallen.
In de evaluatie van de Wkkgz uit 2021 wordt ten aanzien van het begrip zorgaanbieder opgemerkt dat niet altijd duidelijk is welke partij daar in de Wkkgz mee wordt bedoeld. Belangrijk is dat, in de geest van de wet, een brede interpretatie van het begrip zorgaanbieder wordt gehanteerd, en dat constructies worden voorkomen waarin instellingen of organisaties hun verantwoordelijkheden op grond van de Wkkgz als het ware wegdelegeren, en onduidelijk wordt wie dan wel op die verantwoordelijkheden aanspreekbaar is. R.D. Friele e.a., Evaluatie Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Den Haag: Zon-Mw, 2021, p. 211.
Het is niet duidelijk of de onderaannemer in de Wabvpz eveneens onder de reikwijdte van het begrip zorgaanbieder valt. De wet en de toelichting zwijgen hierover. Relevant is het wel: wanneer een onderaannemer niet zelf als zorgaanbieder wordt beschouwd, maar onder de hoofdaannemer valt, rust op deze laatste de verantwoordelijkheid voor het naleven van de verplichtingen van de Wabvpz. De hoofdaannemer zal deze verplichtingen vervolgens – net als onder de Wkkgz – contractueel moeten doorleggen aan de onderaannemer.
In de Wkkgz is een dergelijke verplichting wel vastgelegd, zie art 4 lid 1b Wkkgz.
Deze onduidelijkheid speelt ook bij de vraag of sprake is van een elektronisch uitwisselingssysteem zoals bedoeld in de Wabvpz. Een intern systeem voor elektronische dossiers valt daar niet onder, volgens de parlementaire geschiedenis:
Met ‘intern systeem’, ook wel zorginformatiesysteem genoemd, wordt gedoeld op een systeem dat binnen een zorgaanbieder wordt gebruikt voor het bijhouden van dossiers, terwijl het bij een elektronisch uitwisselingssysteem gaat om de uitwisseling van gegevens tussen twee of meer zorgaanbieders.
Kamerstukken II 2013/12, 33509, nr. 7, p. 10.
Als onder zorgaanbieder ook de onderaannemers worden begrepen, valt het gezamenlijke gebruik van een zorginformatiesysteem door een hoofdaannemer en diens onderaannemer(s) onder het interne systeem en kwalificeert het daarmee niet als een elektronisch uitwisselingssysteem in de zin van de Wabvpz. Voor de gegevensuitwisseling is dan ook geen voorafgaande uitdrukkelijke toestemming van de cliënt vereist. Dit kan tot een praktijk leiden waarbij – voor een zorgaanbieder – sommige uitwisselingen met andere zorgaanbieders, zullen verlopen via een ‘extern’ elektronisch uitwisselingssysteem, waarbij vooraf uitdrukkelijke toestemming wordt gevraagd aan de cliënt en andere uitwisselingen, met onderaannemers, via een ‘intern’ zorginformatiesysteem, waarbij het vragen van die toestemming achterwege blijft. Dit komt de overzichtelijkheid, ook voor de cliënt, niet ten goede.
Het begrip hulpverlener en de reikwijdte van de geneeskundige behandelingsovereenkomst
In de Wgbo wordt het begrip ‘hulpverlener’ gehanteerd: de opdrachtnemer in de contractuele relatie, de geneeskundige behandelingsovereenkomst ten behoeve van geneeskundige handelingen, met de cliënt.
Art. 7:446, eerste lid, BW. De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een ‘bijzondere’ overeenkomst van opdracht. In de Wgbo wordt cliënt met patiënt aangeduid.
De hulpverlener is tegenover de cliënt verantwoordelijk voor het waarborgen van alle rechten en plichten die daaruit voortvloeien, zoals de geheimhoudingsplicht,
Art. 7:457 BW.
de verplichting tot het aanleggen van een dossier,
Art. 7:454 BW.
de verantwoordelijkheid ten aanzien van de verwerking van (medische) persoonsgegevens
Art. 6 jo. art. 9 AVG jo. art. 30 UAVG.
en de rechten van de betrokkene, ook wel de cliënt.
Art. 7:455 BW, 7:456 BW en art. 15 t/m 21 AVG.
De hulpverlener is de natuurlijke persoon of een rechtspersoon die een geneeskundig beroep of bedrijf uitoefent. Een zelfstandig gevestigde fysiotherapeut, huisarts of tandarts (een natuurlijke persoon die beroepsbeoefenaar in de zorg is) is dus een hulpverlener die een geneeskundige behandelingsovereenkomst sluit met zijn cliënten. Dat geldt ook voor een medisch specialist die als zelfstandig beroepsbeoefenaar werkzaam is in een ziekenhuis. Voorbeelden van rechtspersonen die een geneeskundig bedrijf uitoefenen en als hulpverlener zijn aan te merken zijn verpleeghuizen, abortusklinieken, ZBC’s en ziekenhuizen.
De zorgverleners die in dienst zijn bij deze rechtspersonen worden niet (ook) afzonderlijk als hulpverlener aangemerkt. Het begrip hulpverlener valt vaak samen met het begrip zorgaanbieder, waarin immers ook een onderscheid wordt gemaakt tussen de solistische werkende zorgverlener en de instelling. Lastiger wordt het bij zorgverlening in een samenwerkingsverband. Het is helaas lang niet altijd duidelijk voor de cliënt – of samenwerkende partijen zelf – of er sprake is van een of meerdere behandelingsovereenkomsten.
Voor het aannemen van een geneeskundige behandelingsovereenkomst is vereist dat er een vraag is van de cliënt om geneeskundige handelingen, die rechtstreeks op hem betrekking hebben, waaraan wordt voldaan door de hulpverlener. Of van een overeenkomst sprake is, hangt af van wat er gecommuniceerd is tussen cliënt en hulpverlener en wat zij daar vervolgens uit hebben afgeleid.
HR 17 december 1976, ECLI:NL:HR:1976:AC5835, NJ 1977/241 (Bunde/Erckens): voor aanbod en aanvaarding is bepalend wat partijen heb¬ben verklaard en uit elkaars verklaringen en gedragingen, overeenkomstig de zin die zij daaraan in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs mochten toekennen, hebben afgeleid.
Een fysiek bezoek van de cliënt bij de hulpverlener leidt eerder tot het aannemen van een behandelingsovereenkomst, evenals het rechtstreeks declareren door die hulpverlener bij de cliënt of diens zorgverzekeraar.
Rb Arnhem 3 februari 2010, ECLI:NL:RBARN:2010:BL4385 en Rb Limburg 14 augustus 2019, ECLI:NL:RBLIM:2019:7456.
Een behandelingsovereenkomst komt zelfs al tot stand in de voorbereidende fase voor een afspraak, dus in de wachtkamer of als ter voorbereiding op een gepland consult gezondheidsgegevens zijn gestuurd.
P.H. Swillens en F.C.B. van Wijmen, “Goed vastgelegd: een onderzoek naar de juridische merites van de registratie van laboratoriumbepalingen door de klinisch chemicus”, Nederlands Tijdschrift voor klinische Chemie 2002; 27, p. 3 -27. Anders: J.M. van der Most, TvGR 2018 (42), p. 109- 119, Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen 25 januari 2017, nr. 201601257.
Een voorbeeld van een situatie waarbij de cliënt meerdere geneeskundige behandelingsovereenkomsten heeft, is CVA-ketenzorg waarbij meerdere hulpverleners betrokken die (hoofdzakelijk) volgtijdelijk zorg verlenen aan de cliënt. Het is grotendeels te voorzien welke hulpverleners in de keten bij de behandeling betrokken zijn: ziekenhuis, revalidatiecentrum, verpleeghuis of thuiszorg. Elk van hen sluit een eigen behandelingsovereenkomst met de cliënt.
In het geval dat een zelfstandig laboratorium in opdracht van een huisarts diagnostiek verricht ten behoeve van een cliënt, is het minder duidelijk. Over de vraag of een behandelingsovereenkomst tot stand komt tussen de cliënt en het laboratorium lopen de meningen uiteen.
Zie ‘Goed vastgelegd: een onderzoek naar de juridische merites van de registratie van laboratoriumbepalingen door de klinisch chemicus’, P.H. Swillens en F.C.B. van Wijmen, Nederlands Tijdschrift voor klinische Chemie 2002; 27, p. 3 -27. Anders: ‘Laboratoriumonderzoek op aanvraag van de huisarts en het eigen risico in de zorgverzekering’, mr J.M. van der Most, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2018 (42), p. 109- 119, Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen 25 januari 2017, nr. 201601257.
Hetzelfde geldt voor een behandelingsovereenkomst tussen de zelfstandig gevestigd medisch specialist en de cliënt die in het ziekenhuis komt. Sluit hij voor zijn consult bij de chirurg een geneeskundige behandelingsovereenkomst, alleen met het ziekenhuis, of ook met de zelfstandig gevestigd chirurg, althans zijn personal holding BV (PH-BV) of het medisch specialistisch bedrijf waarvan hij (of de PH-BV) lid is?
Over de vraag of een vrijgevestigd medisch specialist een eigen behandelingsovereenkomst sluit met de cliënt lopen de meningen in literatuur en jurisprudentie ook uiteen. Geen behandelingsovereenkomst wordt aangenomen door W.K. Bischot, C.J. de Boer & C.J.M. Vernooij, SDU Commentaar Vermogensrecht, art. 7:446, aant. C1; C. Velink & K.D. Meersma, ‘Het lot van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’, MC 14 oktober 2014, p. 20-22; en verder: Rb. Overijssel (vzr.) 28 december 2018, ECLI:NL:RBOVE:2018:5014, Rb. Limburg (vzr.) 14 augustus 2019, ECLI:NL:RBLIM:2019:7456 en in hoger beroep bekrachtigd door Hof ’s-Hertogenbosch, 25 februari 2020, ECLI:NL:GHSHE:2020:707 (waarin onderscheid wordt gemaakt tussen poort- en ondersteunend specialismen). Wel een behandelingsovereenkomst wordt aangenomen door: R.P. Wijne, ‘Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist’, L&S 2015/1; en verder: in Scheidsgerecht Gezondheidszorg, 7 januari 2019, 18/21; 7 maart 2019, 19/03 en 22 juli 2019, 19/07.
Kortom, er kan sprake zijn van meerdere behandelingsovereenkomsten die met elkaar samenhangen.
Als er geen zelfstandige geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt met een cliënt kunnen bepalingen uit de Wgbo toch van toepassing zijn op het geneeskundig handelen van de zorgverlener. Daarvan kan sprake zijn als die handelingen worden verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf en de aard van de rechtsbetrekking zich niet verzet tegen toepasselijkheid van bepalingen van de Wgbo.
Als sprake is van handelingen op het gebied van de geneeskunst in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf anders dan krachtens de geneeskundige behandelingsovereenkomst, en de aard van de rechtsbetrekking zich niet verzet tegen overeenkomstige toepassing van de bepalingen van de Wgbo.
Voorbeelden hiervan zijn zorgverlening aan een bewusteloze cliënt, geneeskundige zorg voor militairen of gedwongen geestelijke gezondheidszorg. De aard van de zorgverlening brengt dan mee dat bepalingen van overeenkomstige toepassing zijn, bijvoorbeeld de dossier- en bewaarplicht of de geheimhoudingsplicht, vanuit de behoefte aan bescherming en versterking van de rechten van de cliënt. Voor andere bepalingen van de Wgbo kan juist gelden dat die ‘aard van de rechtsbetrekking’ zich verzet tegen overeenkomstige toepassing. Dat kan het geval zijn omdat een andere wettelijke bepaling, die strijdig is met een artikel van de Wgbo, voorrang heeft. Andere mogelijkheid is dat die bepalingen van de Wgbo niet passen in de gegeven context.
Art. 7:464 BW. Bijvoorbeeld het toestemmingsvereiste dat niet van toepassing is bij bewusteloze cliënten (behoudens bij vertegenwoordiging).
Zoals hiervoor uiteengezet, kan bij samenwerking tussen zorgpartijen de wijze waarop de (contractuele) relatie tussen cliënt en elk van deze partijen is vormgegeven, verschillen. Hoe die relatie moet worden geduid hangt in beginsel af van wat cliënt en hulpverlener daarover hebben afgesproken. Ontbreken – duidelijke – afspraken hierover, dan is bepalend wat zij uit elkaars gedragingen hebben afgeleid en ook redelijkerwijs van uit mochten gaan.
HR 17 december 1976, ECLI:NL:HR:1976:AC5835, NJ 1977/241 (Bunde/Erckens), HR 8 september 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA7041, NJ 2000/734.
