naam en type van het product met digitale elementen en eventuele aanvullende informatie die de unieke identificatie ervan mogelijk maakt

naam en adres van de fabrikant of de gemachtigde vertegenwoordiger van de fabrikant

een vermelding dat de EU-conformiteitsverklaring wordt verstrekt onder de uitsluitende verantwoordelijkheid van de aanbieder

voorwerp van de verklaring (identificatie van het product met digitale elementen aan de hand waarvan het product kan worden getraceerd; indien passend kan een foto worden bijgevoegd)

een verklaring dat het hierboven beschreven voorwerp van de verklaring in overeenstemming is met de desbetreffende harmonisatiewetgeving van de Unie

verwijzingen naar alle gebruikte relevante geharmoniseerde normen of andere gemeenschappelijke specificaties of cyberbeveiligingscertificering met betrekking waartoe de conformiteitsverklaring is aangegeven

indien van toepassing, de naam en het nummer van de aangemelde instantie, een beschrijving van de uitgevoerde conformiteitsbeoordelingsprocedure en de identificatie van het afgegeven certificaat;

aanvullende informatie:

Ondertekend voor en namens:

(plaats en datum van afgifte):

(naam, functie) (handtekening):