Met ingang van 1 januari 2020 is de regeling met betrekking tot de bewaartermijn van het medisch dossier en het jeugdhulpdossier gewijzigd. Niet alleen is de bewaartermijn van 15 jaar tot 20 jaar opgetrokken, het aanvangsmoment van de bewaartermijn is ook gewijzigd, waardoor het naleven van deze termijn eenvoudiger is geworden. Tegenwoordig geldt dat de bewaartermijn voor het hele dossier begint te lopen vanaf de laatste wijziging in het dossier. Voorheen ving bij elke vervaardiging (in de jeugdhulp: ook vanaf het tijdstip van ontvangst) van een dossierstuk de bewaartermijn ten aanzien van dat betreffende stuk aan, wat per dossier tot een veelheid van bewaartermijnen en de nodige uitvoeringsproblemen leidde. In de praktijk werd daarom reeds voor de wetswijziging op aangeven van de KNMG uitgegaan van de laatste wijziging van het dossier als begindatum voor de bewaartermijn voor het gehele dossier.
Inmiddels zijn we 4,5 jaar verder, maar blijken er nog steeds onbeantwoorde juridische en praktische vragen met betrekking tot het bewaren van het medisch dossier en het jeugdhulpdossier te bestaan. In drie opeenvolgende artikelen zullen de volgende vragen ter sprake komen:
Deel 1: ‘vanaf (…) de laatste wijziging in het dossier’ (artikel 7:454 lid 3 BW); geldt dit ook voor niet medisch-inhoudelijke wijzigingen?
Deel 2: Mag het medisch dossier langer bewaard worden bij een aanmerkelijk belang van een derde?
Deel 3: Langer bewaren uit oogpunt van goede zorg; (artikel 7:454 lid 3 BW) hoe dit praktisch te realiseren?
De wettelijke regelingen met betrekking tot het medisch dossier en het jeugdhulpdossier waren en zijn vrijwel gelijkluidend. Wat hierna over de wettelijke regeling van het medisch dossier wordt gesteld is vrijwel één op één van toepassing op het jeugdhulpdossier. De KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens die hier uitgebreid ter sprake zal komen, ziet echter op artsen en wordt in de jeugdhulpverlening niet formeel als standaard gehanteerd. Het gestelde over deze richtlijn kan dus niet zonder meer worden toegepast op het jeugdhulpdossier. In het navolgende wordt uitsluitend het medisch dossier besproken.
Niet voorziene consequenties bij een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging
Hoewel de wetswijziging van 2020 een aanzienlijke vereenvoudiging voor de bewaarpraktijk van het medisch dossier met zich meebracht door te bepalen de bewaartermijn voor het gehele dossier begint te lopen vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier heeft plaatsgevonden (artikel 7:454 lid 3 BW), is daarbij een in de praktijk regelmatig terugkerende vraag onbeantwoord gebleven; geldt deze regeling ook wanneer de laatste wijziging niet de in lid 1 bedoelde ‘gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen’, (hierna aangeduid met ‘niet medisch-inhoudelijke gegevens c.q. wijziging’) zoals een adreswijziging betreft?
Een bevestigend antwoord zou bijvoorbeeld tot consequentie hebben dat wanneer vlak voor het einde van de - sinds de voorlaatste wijziging aangevangen - bewaartermijn het dossier wordt gewijzigd in verband met een adreswijziging (hieronder zal ik uiteenzetten dat dit geen theoretische mogelijkheid is), de bewaartermijn van 20 jaar opnieuw gaat lopen. Er zou dan uiteindelijk een bewaartermijn van bijna 40 jaar voor het gehele dossier gelden. En wat als in het 39ste jaar van de verlengde bewaartermijn opnieuw een niet medisch-inhoudelijke wijziging zou plaatsvinden?
Uit de Memorie van Toelichting bij deze wetswijziging blijkt niet dat de wetgever zich rekenschap heeft gegeven van dergelijke niet medisch-inhoudelijke wijzigingen. TK, 2017–2018, 34 994, nr. 3, p. 22 en 25 HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377 (Protocol I-arrest) Versie januari 2024, 2.7 Bewaartermijn van het dossier. De KNMG is de federatie van de belangrijkste beroepsorganisaties van artsen zoals de Federatie medisch specialisten (FMS) en de Landelijk huisartsenvereniging (LHV) en in de Richtlijn worden onderwerpen als dossiervorming en bewaartermijnen zorgbreed geregeld. De Richtlijn zou dus ook bij uitstek de plek zijn om op genoemde vraag een antwoord te geven.
Wel doet de Richtlijn een uitspraak met betrekking tot een op het eerste gezicht vergelijkbare situatie. Indien een patiënt op grond van artikel 7:455 lid 1 BW een verzoek tot vernietiging van het dossier doet en het dossier vervolgens wordt vernietigd, dan moet op grond van de Richtlijn daarvan in het dossier een aantekening worden gemaakt. De Richtlijn geeft aan dat op deze wijze kan worden aangetoond Volgens de Richtlijn heeft de patiënt niet het recht om te verzoeken dat ook deze aantekening wordt vernietigd; p. 52. Richtlijn, p. 52 en 53.
Zou ten aanzien van de bewaartermijn na een niet medisch-inhoudelijke wijziging dezelfde redenering gehanteerd mogen c.q. moeten worden? Een aantekening in het dossier dat een dossier op verzoek van de patiënt vernietigd is en de vernietiging zelf, betreffen immers evenmin medisch-inhoudelijke wijzigingen.
Nu de wet, jurisprudentie en de Richtlijn hierover geen uitsluitsel geven, dient achtereenvolgens te worden bekeken wat voortvloeit uit de systematiek van de wet en de zorg van een goed hulpverlener, vaak ook aangeduide met ‘goede zorg’ (7:453 lid 1 en 7:454 lid 3 BW). Toetsing aan artikel 7:468 BW inzake de dwingendrechtelijk van aard van de regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de redelijkheid en billijkheid (6:248 BW) blijven hier kortheidshalve achterwege, ook omdat beide begrippen in hoge mate door de norm van het goed hulpverlenerschap worden ingevuld.
Maar eerst een opmerking vooraf. Het is duidelijk dát persoonlijke gegevens zoals adresgegevens, deel uitmaken van het medisch dossier. Zij zijn immers noodzakelijk voor een goede hulpverlening aan de patiënt (vgl. artikel 7:454 lid 1 BW). Zie ook de Richtlijn, p. 46 onder 2.11.4. Zie ook HR 26 augustus 2022, ECLI:NL:PHR:2022:762 (concl. P-G T. Hartlief, par. 4.50).
Wetssystematiek en -geschiedenis
Als eerste dient te worden bedacht dat de wetgever expliciet voorzien heeft in een regeling om het dossier langer dan standaard bewaartermijn te kunnen bewaren met de laatste zinsnede uit artikel 7:454 lid 3 BW; ‘of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’. Uit de Memorie van Toelichting bij de wetswijziging van de 2020 blijkt dat dat de wetgever daarbij medisch-inhoudelijke redenen voor ogen had. TK, 2017–2018, 34 994, nr. 3, p. 7. Richtlijn, p. 32.
Goed hulpverlenerschap/ goede zorg
Wanneer er geen aanleiding bestaat om het dossier op medisch-inhoudelijke gronden langer dan de standaardtermijn van 20 jaar te bewaren, wordt het dossier na deze termijn vernietigd. Het in een dergelijke situatie langer bewaren van het dossier enkel omdat zich een niet medisch-inhoudelijke wijziging heeft voorgedaan, heeft dan ook geen meerwaarde voor de goede zorg. Mocht de patiënt zich na verloop van de bewaartermijn opnieuw tot de hulpverlener wenden, dan kan dergelijke informatie immers eenvoudig door de patiënt zelf worden verstrekt, terwijl het langer bewaren van de medische inhoud van het dossier kennelijk al niet noodzakelijk was.
Ook verzetten de privacyrechtelijke beginselen van noodzakelijkheid en dataminimalisatie waar in het kader van de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst acht op moet worden geslagen TK, 1989-1990, 21561, nr. 3, p. 17.
Wanneer onder ‘laatste wijzingen van het dossier’ ook niet medisch-inhoudelijke wijzigingen zouden moeten worden begrepen, dan zorgt dit ook voor een ongelijke behandeling van patiënten. Niet medisch-inhoudelijke laatste wijzigingen zijn vrijwel altijd van/ uit de sfeer van de patiënt afkomstig. Hierdoor zullen bij uit medisch oogpunt vergelijkbare patiënten verschillende bewaartermijnen voor hun dossiers kunnen gelden, afhankelijk van de toevalligheid of er zich al dan niet een laatste niet medisch-inhoudelijke wijziging van het dossier voordoet en afhankelijk van de vraag of de patiënt deze nieuwe niet medisch-inhoudelijke informatie al dan niet doorgeeft. Omdat er, zoals hierboven gesteld, geen goede gronden zijn om dit onderscheid tussen patiënten te maken, is er sprake van rechtsongelijkheid en handelt de arts in strijd met kernregel 2 uit de KNMG-Gedragscode van artsen inzake het gelijkheids- en nondiscriminatiebeginsel. KNMG-Gedragscode voor artsen, februari 2022, p. 10. Artikel 3.1 en 3.3 Wet basisregistratie personen jo. artikel 39 van het Besluit basisregistratie personen
Conclusie en aanbevelingen
Mijn conclusie is dan ook dat een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging van het medisch dossier niet leidt tot een hernieuwd starten van de bewaartermijn. De mogelijkheid dat een dergelijke laatste wijziging zich zou kunnen voordoen en dan onder de werking van artikel 7:454 lid 3 BW zou kunnen vallen, heeft de wetgever klaarblijkelijk niet voorzien. En uit de wetssystematiek en -geschiedenis valt af te leiden dat de consequenties daarvan niet door de wetgever gewild kunnen zijn. Daarnaast is een verlenging van de bewaartermijn als gevolg van een niet medisch-inhoudelijke laatste wijziging niet noodzakelijk voor de goede zorg en verdraagt zich daarom en om de andere bovengenoemde redenen, niet met het goed hulpverlenerschap.
Het is dan ook van belang dat de KNMG, voor zover zij mijn conclusie deelt, in de Richtlijn verduidelijkt en toelicht dat de regeling uit artikel 7:457 lid 3 BW inzake het aanvangstijdsstip van de bewaartermijn niet op niet medisch-inhoudelijke laatste wijzingen van toepassing is en dat de bewaartermijn niet door een dergelijke wijziging opnieuw begint te lopen.
En zodra de totstandkoming van een ‘WGBO 2.0’ aan de orde is, zou de wetgever, naast de meerdere fundamentele nieuwe onderwerpen die daarin een regeling verdienen Op naar een WGBO 2.0, M.C. Ploem, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2024 (48) 3.
